martes, 7 de mayo de 2013

Factores clínicos: Psicopatología Materna y Apego


El vínculo de apego temprano puede verse entorpecido por múltiples factores clínicos, como los antecedentes en la historia personal de madre o de trastornos psicopatológicos y de personalidad. Numerosos estudios concluyen que los trastornos mentales o las conductas inadecuadas de crianza en las madres aumentan las probabilidades de desarrollo de un vínculo de apego inseguro con su hijo (Cantón & Cortés, 2005).

Estudios epidemiológicos, de acuerdo a Nonacs y Cohen (2005 en Silva & Piccinini, 2009), han identificado el puerperio como el período que tiene el más alto riesgo de desarrollar trastornos psiquiátricos, especialmente en las mujeres. Según los autores, los trastornos del ánimo más frecuentes en este período son de tres tipos, dependiendo principalmente de su intensidad: melancolía de la maternidad, psicosis postparto y depresión postparto. Schwengber y Piccinini (2004 en Silva & Piccinini, 2009) definieron a la melancolía de la maternidad como una especie leve y transitoria de depresión, que experimenta un 80% de las madres poco después de haber dado a luz. La psicosis posparto se podría definir como un trastorno de mayor gravedad, caracterizado por sintomatología psicótica. Esta última es menos frecuente, afecta entre uno y cuatro mujeres por cada mil nacimientos.

La depresión postparto se ubicaría, en términos de severidad, entre estos dos extremos, de acuerdo a lo señalado por Schwengber y Piccinini (2004 en Silva & Piccinini, 2009). Alrededor del 15% de las madres llega a padecer depresión postparto, la que se define como un trastorno depresivo no psicótico que tiene lugar alrededor de las cuatro semanas de vida del bebé y pudiendo extenderse hasta el primer año de vida inclusive. Este tipo de trastorno es diferente a la reacción depresiva puerperal, también llamada “baby blues”, la cual alcanza entre un 15 y 55% de las madres, las más altas se dan principalmente en Asia (44%) (Murata y Col., 1998 en Romero-Gutiérrez, Dueñas de la Rosa, Regalado-Cedillo, Ponce-Ponce de León, 2010), y Europa (Alemania, 52,2%) (Reck y col., 2009 en Romero-Gutiérrez et al., 2010), y se caracteriza por cambios bruscos de humor, principalmente debido a los cambios hormonales que sufre el cuerpo femenino tras el parto, estos síntomas no requieren tratamiento específico y basta con una intervención educativa y apoyo familiar.

La Depresión Posparto mantiene los mismos criterios diagnósticos de una depresión mayor. Es un cuadro que puede iniciarse en la 3ª a 4ª semana postparto hasta un año después, encontrándose un peak de presentación en las semanas 8 a 12 post parto. Requiere tratamiento y puede cursar con síntomas severos en una de cada 10 puérperas (Barra, Barra & Solis, 2009)

Algunos de los síntomas específicos de la depresión postparto incluyen la tristeza y llanto fácil, la sensación de estar sobrepasada por las demandas del hijo recién nacido, enojo e irritabilidad, pensamientos obsesivos, sentimientos de soledad y abandono, rechazo a la maternidad, sentimientos de culpa y desinterés por todo lo que rodea a la madre, incluyendo a su bebé (Arranz, Aguirre, Ruiz, Gaviño, Cervantes, Carsi, Camacho & Ochoa, 2008; Chávez, Hernández, Arce, Bolaños, González & Lartigue, 2008).

Dentro de los factores considerados de riesgo para el desarrollo de la depresión postparto se encuentran los antecedentes de depresión en otras etapas de la vida de la mujer, problemas psicológicos y desarrollo de otros síntomas psicopatológicos durante el embarazo, escaso apoyo social, malas relaciones de pareja, estilo de vida estresante y otros eventos traumáticos (Arranz et al., 2008). Por otro lado, dentro de los factores considerados de riesgo para el desarrollo de patologías como la depresión postparto se incluyen la dificultad de concebir hijos en forma natural y el desgaste psicofísico que conllevan los tratamientos de fertilización asistida (Bayo-Borrás, Cánovas & Sentis, 2005; Chatziandreou, Madianos, & Farsaliotis, 2003; Palacios, Jadresic, Palacios, Miranda & Domínguez, 2002).

Recientes estudios refieren que la depresión posparto sería responsable de dificultades en la interacción madre-recién nacido, pudiendo generar en estos últimos trastornos psicológicos en el corto y largo plazo (MINSAL, 2008). Una madre con depresión puede disminuir la sensibilidad necesaria para captar adecuadamente las señales de su hijo y de responder ante ellas de forma suficientemente buena y rápida. Además, se le hace más difícil tolerar las exigencias del cuidado de un recién nacido, las que son intensas. Las deficiencias para regular o tolerar la expresión de afectos negativos o el llanto del bebé pueden desencadenar un vínculo de estilo inseguro si no se interviene a tiempo; es por ello que el deterioro de las interacciones entre madres deprimidas y sus bebés puede tener consecuencias desfavorables en el desarrollo psicológico del niño (MINSAL, 2008). Del mismo modo, diversas experiencias de deprivación materna tienen un impacto negativo en el posterior funcionamiento del niño, en especial en la regulación de emociones, en el autocontrol de impulsos y en el enfrentamiento al estrés (Maldonado, Lecannelier & Lartigue, 2008).

La depresión post parto repercute negativamente en las habilidades cognitivas maternas, en el desarrollo del lenguaje expresivo de la madre y en su atención con el bebé, factores relevantes para la sensibilidad materna. En primer lugar, la madre tiene percepciones negativas de las conductas del niño, y los bebés de tres meses son capaces de detectar el estado de ánimo de sus madres, modificando sus propias respuestas de acuerdo a ellos, desarrollando un estilo de apego en particular. Esto se ha vinculado a un retraso en el desarrollo cognitivo del niño, dificultades sociales y de interacción. Los bebés con madres deprimidas tienen mayores probabilidades de presentar problemas de conducta a largo plazo, lo que se asocia a que las madres con depresión post parto tienen mayor riesgo de manifestar conductas negligentes con sus hijos e, incluso, abuso infantil, lo que afecta notoriamente el desarrollo de un apego seguro (González, 2006). En estos casos, es frecuente que el recién nacido sufra algún tipo de abandono o alejamiento y frialdad afectiva (Arranz et al., 2008) lo cual indudablemente repercute en el vínculo de apego entre madre e hijo.

Este factor clínico es de relevancia en el estudio de las variables de riesgo, ya que se estima que un tercio de las madres chilenas presentan síntomas ansiosos o depresivos durante la mitad de su embarazo, mientras que el 10% de ellas, además, presentan depresión postparto (Jadrecis, Nguyen & Halbreich, 2007).

Entre las poblaciones de mayor riesgo para desarrollar cuadros depresivos se encuentran las mujeres durante el periodo de posparto, debido a que los cambios hormonales (baja de estrógenos) y la escasez de recursos psicológicos para enfrentar los eventos psicosociales desencadenantes de estrés favorecen la aparición de dicha patología; llegando a alcanzar tasas cercanas al 10% en el caso específico de la Depresión Posparto (Barra et al., 2009)

La depresión es aproximadamente dos veces más común en las mujeres que en los hombres y, desde una perspectiva más integral, podemos apreciar que en las mujeres se conjugan elementos biológicos, sociales, culturales y económicos que resultan en factores de relevancia a la hora de los desencadenantes o mantenedores de la depresión (factores de riesgo sociodemográficos) (Barra et al., 2009)

Las diferencias de prevalencia en hombres y mujeres parecen corresponder a los años reproductivos de una mujer y a la relación entre esteroides gonadales y cerebro. Las mujeres están expuestas durante toda la edad fértil a variaciones hormonales endometriales, humorales, ováricas, adrenales y cerebrales. Esto se traduce entre otras cosas en variaciones de conducta, humor, peso, apetito, libido y temperatura, tanto en la fase folicular como en la luteínica (Barra et al., 2009)

Alrededor de un 30% a un 40% de las gestantes presentan síntomas ansiosos y depresivos, durante el embarazo; y el riesgo de hospitalización psiquiátrica, es casi 7 veces mayor durante los 30 días posteriores al parto que antes de embarazarse. Así, depresión y embarazo son entidades que pueden presentar una estrecha relación (Barra et al., 2009)

Un aspecto relevante en relación a la depresión post parto es que suele presentar dificultades para su diagnóstico por una baja de reporte de síntomas emocionales, la atribución de sintomatología a una reacción “normal” ante el embarazo y por el hecho que las atenciones de salud para la madre, en el sistema público, se establecen sólo en el primer mes post parto. El inicio de los síntomas en la Depresión Posparto presenta variaciones en cuanto a frecuencia. En el 40% de las pacientes aparecen después del primer control posnatal, en el 20% coincide con destete, en el 16% con el reinicio de la regla, en el 14% con el inicio de anticoncepción hormonal y en el 5% aparecen al año del posparto. Es por ello que es importante contar con instrumentos de apoyo en el diagnóstico, como el Screening Escala de Depresión Posparto de Edimburgo empleada y validada en varios países y culturas, y traducida al menos a 23 idiomas diferentes, y que se aplica 6 a 8 semanas Post parto (Barra et al., 2009)

Algunas manifestaciones de los bebés de madres con depresión postparto son mantener una expresión facial de tristeza, voltear la cabeza y evitar la mirada de la madre, además de aumento de la irritabilidad, detectándose mayor frecuencia de apegos de estilo inseguros en las díadas madre-hijo (Lartigue, Maldonado, González & Sauceda, 2008).

Un estudio chileno reciente, que trabajó con 72 díadas, utilizando los instrumentos Situación Extraña para evaluar apego, autorreporte CAMIR para evaluar las representaciones de apego y el OQ-45.2 para evaluar psicopatología,  ha concluido que la psicopatología de la madre está íntimamente relacionada con el estilo de apego inseguro en el hijo, donde la psicopatología materna es un poderoso factor de riesgo para el desarrollo de alteraciones en el vínculo de apego. En este sentido, la depresión en la madre genera un estilo vincular con menos respuestas a las señales del bebé, mayor hostilidad y críticas, con una actitud más pasiva o bien más intrusiva, señales que se correlacionan con el estilo inseguro de apego (Quezada & Santelices, 2009). Esta misma investigación, reveló que la psicopatología de la madre como variable tiene una capacidad predictiva del 69,4% sobre el estilo de apego a desarrollar con su bebé, en especial los síntomas ansiosos y depresivos, los cuales permiten discriminar entre los estilos seguros e inseguros de apego (Quezada & Santelices, 2009).
           
Una investigación extranjera realizada con muestras obtenidas de varias ciudades de Europa y en una ciudad de estados unidos (n=296; 204 mujeres antes del parto y 96 de las 174 atendidas postparto), evaluó la calidad del vínculo de apego asociándola a la depresión postparto, encontrándose que el estilo inseguro de apego se correlaciona en forma positiva con la depresión, no sólo en el periodo postparto sino también depresión durante el embarazo, de ahí recae la importancia de evaluar estos síntomas cuando se estudia la calidad del vínculo de apego en díadas madre-hijo (Bifulco et al., 2004). Del mismo modo, otra investigación realizada en Finlandia (n=59 díadas madre-hijo durante el embarazo; 4-5 meses post parto y cuando el niño tenía alrededor de 14 meses de edad), comprobó que los síntomas depresivos pre y postnatales en la madre aumentan el riesgo de desarrollar un relación problemática entre madre e hijo, por cuanto estas madres presentan una sensibilidad disminuida para captar las necesidades de sus hijos en etapas tempranas (Flykt, Kanninen, Sinkkonen & Punamaki, 2010).

Debido a la alta probabilidad de presentar un cuadro depresivo, de cualquiera de las características ya señaladas, en mujeres en edad fértil, probabilidad que aumenta aún más post parto como ya se explicó, la necesidad de dar relevancia al efecto de esta patología en particular sobre la relación madre-hijo se hizo evidente. Con ello no se descarta el hecho de que otras patologías puedan afectar el apego madre-bebé, y como se vio en el screening realizado a través del SCL-90-R, es evidente que la psicopatología materna afecta, es decir, es un factor de riesgo en el establecimiento de un apego inseguro, más aún si se acompaña de depresión post parto. Lo que puede ser objetivo de estudio en un futuro no muy lejano.

Así pues, los trastornos del estado de ánimo  durante el puerperio conllevan una serie de consecuencias para la madre donde se ven mermados tanto su nivel de salud como la capacidad para experimentar el gozo de la maternidad. Incluso se ha llegado a establecer que a pesar de que existen unas tasas bajas de suicidio de mujeres en el periodo postnatal, aquellas que desarrollan una depresión grave, sobre todo en el primer año tras el parto, están en  un riesgo  elevado de cometer suicidio (Martínez, Toledo, Pineda, Monleón, Ferrero & Barreto, 2001)

Esta sintomatología afecta de forma negativa al desarrollo de los hijos y contribuye también al deterioro progresivo de las relaciones conyugales y familiares. Dadas estas premisas es evidente que la maternidad es un cambio en la vida de la mujer que influye no sólo en su  cuerpo sino en sus relaciones sociales, su identidad, su conducta y sus futuros proyectos de vida (Martínez et al., 2001)

En síntesis, se ha visto que la madre que presenta psicopatología o depresión postparto presta un cuidado menos sensible a su hijo, haciéndolos más propensos a desarrollar un estilo de apego inseguro, debido a que esta madre tendría más dificultades para desplegar sus capacidades en beneficio de la relación con su bebé (Espinosa, Beckwit, Howard, Tyler & Swanson, 2001; Beckwit, Rozga & Sigman, 2007).

Finalmente, de acuerdo a todo lo revisado anteriormente, la detección de la tristeza materna o “baby blue” en el inicio del puerperio puede ser una muy buena estrategia para identificar el riesgo de depresión postparto y, así, evitar que estas madres sufran y teman a sus síntomas en forma silenciosa. El diagnóstico oportuno permitirá ofrecer a la madre un tratamiento temprano, influyendo positivamente en la relación madre-hijo y evitará en el niño trastornos emocionales a largo plazo (Romero-Gutiérrez et al., 2010).

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