Evaluación del apego en la infancia temprana

La primera pregunta que nos debemos hacer antes de hablar de evaluación de apego es si los instrumentos usados para ello realmente lo miden. Diversos investigadores recomiendan una lista de requerimientos para que así sea (Pierrehumbert, 2003 en Díaz & Blánquez, 2004):

1. La evaluación debe tener en cuenta la etapa del desarrollo en que se encuentra el niño.

2. Los instrumentos deben medir y observar las relaciones y el tipo de vínculo entre padres e hijo.

3. La observación necesariamente tiene que contemplar los diferentes ambientes en donde se desenvuelven las díadas, tanto en situación de juego como el comportamiento  en casa.

4. En los casos en que se requiera, se debiera posibilitar la observación directa.

5. Deben contemplar no sólo el desarrollo del niño, sino también, la historia familiar, como antecedentes psiquiátricos, situación actual y función de cada padre en la relación con el hijo.

De este modo, la evaluación de la calidad de los estilos de apego entre madres e hijos permite la detección de problemas en forma precoz, tanto en el niño como en su familia, lo cual constituye una estrategia preventiva positiva para la formación de rasgos crónicos de personalidad (CEEIN, 2008).

En las primeras evaluaciones de apego en niños de 0 a 24 meses, en especial las realizadas por Bowlby y Ainsworth, se utilizó principalmente la observación naturalista, en que se identificaron algunos patrones de comportamiento que caracterizaban la interacción entre madre e hijo. De acuerdo a estos resultados se han creado otros métodos de evaluación más sistemáticos, los que permiten focalizar la observación con criterios básicos para identificar los patrones de las relaciones de apego (Camargo, Mejía, Herrera & Carrillo, 2007).

Uno de los instrumentos que se utiliza para evaluar apego en el primer año de vida del niño, generalmente entre los 12 y los 18 meses de edad, por tanto no es aplicable en bebés de menos de un año. Consiste en la observación de diversas situaciones en que se puede examinar el vínculo madre – hijo, y Mary Ainsworth la denominó: Situación Extraña (Strange Situation), y fue diseñado para observar la manera en que el niño maneja el estrés, el cual es promovido por la novedad del contexto y cómo reacciona ante las separaciones, otro elemento estresante, de su figura de apego (Cantón & Cortés, 2005). Consiste en ocho episodios de situaciones estresantes presentadas en un orden creciente estándar para todas las personas. Esto se realiza en una sala o lugar de laboratorio. Se utilizan las respuestas del bebé frente a separaciones breves de uno de los padres y sus respuestas a las reuniones con él (Main, 2000), específicamente y luego de un período de escaso tiempo de familiarización con el entorno, en donde se incluye un adulto desconocido que también está presente, la madre deja la sala, quedando al niño solo con el desconocido y unos juguetes, durante otros escasos minutos. Lo que se espera observar son las distintas conductas de apego que realiza el niño en las distintas situaciones estresantes respecto a su cuidador principal y así poder establecer cuáles es el estilo de apego predominante. Permite apreciar cómo reacciona el niño ante la presencia de un extraño y ante la ausencia de su cuidador principal, activando mecanismos de vínculo que son los que regularmente usa en situaciones similares. Además, permite observar cómo responde la madre y qué herramientas utiliza para tranquilizar al niño y dar sensación de seguridad (Sadurní, Rostan & Serrat, 2003). Sin embargo, pese a que este tipo de evaluación tuvo éxito práctico, el procedimiento tiene ciertas deficiencias que restringen su real utilidad respecto al estudio del desarrollo de las relaciones de apego, como el hecho de que la expresión de algunos aspectos del vínculo de apego se da en un contexto con un guión incorporado, aunque teóricamente la relación se debe observar en un ámbito natural, principalmente, en el hogar. Además, como otra limitante, está el hecho de que el ambiente de la Situación Extraña ha sido premeditadamente estructurado para poder examinar cómo funciona la relación madre-hijo como alivio del estrés generado por la situación y el ambiente nuevos, y la separación pauteada (Cantón & Cortés, 2005).

Otro de los instrumentos que evalúa la calidad del vínculo de apego es la Escala de Apego durante Stress (ADS). Es una prueba que permite evaluar a la madre y su hijo, entre los 0 y 18 meses de edad, en su interacción durante momentos de stress para el bebé. Fue creado en 1978 por Henry Massie y Kay Campbell (CEEIN, 2008), con el objetivo de obtener criterios efectivos, observacionales claros y conductuales, de la evaluación de la calidad del vínculo entre la madre/cuidador y el bebé, tanto desde el punto de vista de la madre como del bebé, a través de la observación de los siguientes aspectos: contacto visual (mirada), vocalización, tocando (dos tipos: (a) búsqueda de contacto piel a piel y (b) evitación del contacto piel a piel), sosteniendo, afectos compartidos, proximidad o cercanía. Este instrumento tiene la característica de poseer un uso práctico, de rápida y fácil administración, codificación y corrección (CEEIN, 2008).

La Escala de Apego durante Stress permite observar y registrar estos seis indicadores, por parte de cualquier profesional de la salud entrenado para este fin. La escala ADS tiene dos pautas de observación a completar, una para el registro de las conductas del hijo y otra para las conductas de la madre o bien de su cuidador. Los puntajes obtenidos luego de su puntuación, permiten la observación de un perfil que identifica la interacción entre el bebé y su madre como indicadores de una tendencia hacia un estilo de apego específico (Seguro, Evitante y Ambivalente) (CEEIN, 2008).

Para nuestra realidad nacional, la Escala Massie-Campbell de Observación de Indicadores de Apego Madre-Bebé en Situaciones de Stress (ADS), ha sido la más adecuada para su aplicación, ya que posee los estándares básicos de validez y confiabilidad y ha sido utilizada en diversos estudios de apego temprano tanto en poblaciones de bajo nivel socioeconómico y alto riesgo (Aguilar & Andía, 2008)

Estilos o patrones de apego

Inicialmente se conceptualizaron tres estilos de apego, el apego seguro, el apego inseguro evitante y el apego inseguro ambivalente (Ainsworth et al., 1978), luego Main y Salomon (1990 en Oates, 2007) incluyeron el estilo de apego desorganizado, todos los cuales se describen a continuación:

Apego seguro: el apego seguro se puede observar cuando el niño expresa con libertad el stress, sentimientos de confianza, busca cariño, contención y mantiene tranquilidad en periodos de exploración. Se observa una interacción sensible de la madre con su hijo, con respuestas adecuadas a las señales del bebé, estas madres se involucran más con sus hijos, expresando más emociones positivas que negativas (Cantón & Cortés, 2005). Del mismo modo, las madres son empáticas con las necesidades que manifiesta el hijo, donde el cuidado es estable, predecible y coherente (MINSAL, 2008). Cuando un niño ha desarrollado un apego seguro, puede explorar con seguridad alcanzando diversas tareas en su desarrollo, llevándolo a su máximo potencial (Besoain & Santelices, 2009).

Apego inseguro evitante: Estos niños no expresan abiertamente el stress, porque no sienten que la madre podrá confortarlo, así aparecen como independientes, controlados y con pocas expresiones afectivas buscando la exploración y la lejanía física (MINSAL, 2008), pareciera ser un niño poco afectado por la separación con la figura de apego, además suelen ignorar a la madre o cuidador principal cuando se reencuentran (Díaz & Blánquez, 2004). La conducta de la madre se caracteriza por resentimiento y rabia, oponiéndose a los deseos de su hijo, con poco contacto físico positivo, siendo éste intenso e intrusivo (Cantón & Cortés, 2005).

Apego inseguro ambivalente: también llamado resistente ambivalente (Cantón & Cortés, 2005), los niños presentan conductas en extremo sensibles, con aferramiento a la madre y con rabia en momentos de separación, ya que la busca de modo ansioso y frustrado (MINSAL, 2008), agitándose en extremo cuando la figura de apego desaparece de su vista, del mismo modo, cuando se encuentra nuevamente con la madre, estos niños suelen adoptar dos conductas extremas: un apego excesivo o bien el rechazo manifiesto, transformándose en la edad escolar en niños con escasa asertividad y pobres relaciones sociales (Díaz & Blánquez, 2004). Las madres en este estilo de apego son insensibles e inconsistentes en forma predominante, pudiendo actuar en ocasiones de manera sensible pero en función de sus propios deseos o estados de ánimo (Isabella, 1993 en Cantón & Cortés, 2005).

Apego desorganizado: Main & Salomón (1990 en Oates, 2007) suman a los anteriores este cuarto tipo de apego entre niño y cuidador. Es un estilo de apego donde el niño desarrolla un comportamiento desorientado, desordenado o desorganizado, con pautas de conducta contradictorias como son movimientos incompletos o precarios, además de expresar confusión al acercarse a sus padres. De este modo el apego de estilo desorganizado es un quiebre en la pauta conductual y experiencial de los otros estilos que subyacen, sea evitante, ambivalente o seguro. El niño realiza conductas y expresiones extrañas, descontextualizadas o de congelamiento (Goldstein, Larrain, Lecannelier & Pollack, 2008). Lyon-Ruth y Jacobovitz (1999 en Oldham, Skodol & Bender, 2007) señalan que estos niños pueden mostrar bloqueo, aplaudir (fuera de contexto), presentar movimientos de cabeza sin estímulo aparente, y deseo de escapar de una situación, incluso en presencia del cuidador. Los padres o cuidadores principales de estos infantes los atemorizan con sus conductas, pues éstas tienden a ser caóticas, intensas y desproporcionadas. Por la paradoja de que la fuente vincular es la que no protege y, además, daña o atemoriza, estos niños se vuelven hiper-alertas al entorno, pero poco comprensivos y mal adaptados al medio (Lecannelier, 2005), entre otras conductas desorganizadas.

Conceptos fundamentales sobre el apego temprano II

Otro concepto fundamental de esta teoría se relaciona con la representación y la internalización que se da en el contexto social, entre padres e hijos, que se definen como un “modelo operativo interno del self y del otro” (Moneta, 2003, p.44), también llamados “modelos internos de trabajo” (Moneta, 2003, p.2; Bowlby, 1989).

Estos modelos son representaciones que el bebé construye en torno a la figura vincular, frecuentemente la madre, y a sí mismo (Bowlby, 1989; Moneta, 2003), y se conforman a partir del cuidador y las formas que él establece de comunicarse y comportarse. De este modo surgen del comportamiento real de la madre hacia el hijo, de las imágenes acerca de él que le son comunicadas y también por la manera de tratarlo y hablarle; mediante el proceso de la internalización, el hijo obtiene una representación de sí mismo, de lo que la madre piensa y siente acerca de él, además de sus miedos y deseos, sirviendo como base para toda la vida, contiene las representaciones del mundo y de sí mismo, que se van incorporando a lo largo de las diversas experiencias, por ello no dependen exclusivamente de la figura de apego, sino también de su ausencia (inaccesibilidad) y las respuestas para adaptarse a ella (Marrone, 2001). Al ser construidas en los primeros años de vida, se convierten en estructuras cognitivas más o menos permanentes y que en el futuro operan de manera inconsciente (Bowlby, 1989).

Otro concepto relevante en la teoría del apego es la respuesta sensible del cuidador como un organizador de la psiquis del hijo (Marrone, 2001). La sensibilidad materna es definida por Ainsworth como la capacidad para percibir las señalas no verbales del bebé, captando su necesidad, interpretándolas adecuadamente y respondiendo en forma contingente (Ainsworth, Waters & Wall, 1978). La falta de sensibilidad, por su parte, indica un fracaso del cuidador en la interpretación de las señales o deseos del bebé, no logrando apoyo en sus estados positivos o displancenteros (Ainsworth et al., 1978; Marrone, 2001; Enríquez et al., 2008). Se ha estudiado que los apegos de estilo seguros se relacionan con una alta sensibilidad materna, en especial durante el primer año de vida del niño (Wolff & Van Ijzendoorn, 1997). De este modo, entendemos que la respuesta sensible de la madre cumple con dos funciones importantes para el bienestar del bebé, en primer lugar la de acceder a su estado mental de manera tal, y esta es la segunda función, de atribuirle un significado, lo que implica la marcha de una serie de complejos procesos afectivos y cognitivos, basados en los propios modelos operativos de la madre y de su capacidad para comprender el estado mental del hijo, pudiendo reflexionar acerca de ellos. La respuesta sensible permite a la madre sentir empáticamente a su hijo, pero a la vez poder reaccionar en forma independiente de él (Marrone, 2001).

Conceptos fundamentales sobre el apego temprano

Bowlby (1989) define el vínculo de apego como distintas formas de conducta del infante cuyo objetivo es el logro o la conservación de la proximidad con su cuidador principal o algún otro al que se considera más capacitado para enfrentar al mundo, lo que se hace más evidente en situaciones de estrés. Es entonces un sistema conductual organizado y un vínculo emocional y afectivo entre una madre o cuidador y un niño (Cantón & Cortés, 2005), de esta forma el carácter afectivo y la pauta que lo organiza se mantienen pese a que las conductas de apego varíen (Marrone, 2001). De este modo se constituye en un proceso de interacciones que regulan el estrés y la ansiedad fisiológica y psíquica del infante, conformado por contactos físicos recurrentes y sostenidos en el tiempo, las cuales son además recíprocas, es decir, de la madre hacia el bebé y del bebé hacia su madre (Altmann et al., 2001).

El vínculo de apego es posible conceptualizarlo como un vínculo duradero entre un niño y la madre, con función adaptativa y de supervivencia (Cantón & Cortés, 2005), donde las conductas de cuidado y atención de la madre cumplen la función de regular la organización afectiva del bebé. Por lo tanto el vínculo de apego temprano permite regular y equilibrar los desórdenes fisiológicos, conductuales, afectivos y cognitivos del niño en desarrollo (Lecannelier, 2006).

Este vínculo se forma a lo largo del ciclo vital de la persona, pudiendo distinguirse del bonding o apego precoz, que se produce al momento del parto entre la madre y el bebé; por ello el vínculo temprano se desarrolla a través de los cuidados sensibles, estables y continuos de la madre a su hijo y no sólo por determinadas conductas aisladas (MINSAL, 2008).

Además se constituye en un proceso de establecimiento de vínculos a través de las experiencias tempranas, que brindan a un niño seguridad y protección, estas experiencias serán internalizadas de tal forma que darán lugar, en el adulto, a ciertos modelos de comportamiento psicosocial (Casullo & Fernández, 2005). De este modo la experiencia del bebé con su madre o cuidador principal juega un papel esencial en la forma posterior de establecer vínculos afectivos (Garrido-Rojas, 2006).

Los primeros vínculos de apego están formados a los siete meses de vida y se forman hacia sólo una o pocas personas, de este modo, los vínculos se forman tanto como producto de interacciones con adultos que maltratan como con aquellos adultos con alta sensibilidad (Main, 2000).

Es posible distinguir el vínculo de apego de otras relaciones importantes en la vida de una persona. Por un lado, el vínculo de apego provee pertenencia, seguridad y protección, mientras que las relaciones afectivas entregan compañía, gratificación, permiten compartir intereses y experiencias y permite el desarrollo de sentimientos de competencias y asistencia (Casullo & Fernández, 2005).

En cuanto al desarrollo del vínculo de apego se sabe que el bebé nace no sólo con reflejos innatos, sino que además poseen variadas habilidades psicológicas, afectivas y sociales, lo que le permite orientarse y comunicarse con otros seres humanos, en especial con la madre (Lecannelier, 2006). Es por ello que ya a los tres meses de vida, el bebé puede reaccionar de forma preferencial hacia la madre, es capaz de sonreírle, vocalizar con prontitud y seguirla con la mirada por largo tiempo (Bowlby, 1998).

Un concepto importante de diferenciar es la conducta de apego, la cual está formada por diferentes respuestas instintivas del hijo cuya función primordial es la de vincularlo con la madre. Estas respuestas maduran en forma relativamente independiente hacia los doce meses de edad, pero cada vez más se van integrando hacia la figura cuidadora, siendo éstas activas y no pasivas en el repertorio de conductas de un ser humano. Estas respuestas son la succión, el agarre, los gestos, el llanto, el seguimiento y la sonrisa (Cantón & Cortés, 2005), por lo tanto las conductas de apego son observables y cuantificables. La retroalimentación que recibe el bebé como premio a su esfuerzo marca en gran medida la protección y seguridad necesaria para la posterior exploración (Enríquez et al., 2008).

Por otro lado, cuando se inician las respuestas innatas, pero la madre no está presente o no alcanza su meta, el hijo experimenta ansiedad, oscilando ésta hacia dos polos, una ansiedad con nivel muy bajo (o ausencia), generando la impresión de pseudo-independencia, o bien una excesiva ansiedad, en el marco de experiencias adversas de amenazas de abandono o de rechazo (Cantón & Cortés, 2005), de este modo la ansiedad de separación se origina por una desregulación en el apego entre el bebé y su cuidador (Enríquez et al., 2008).

Las respuestas innatas del hijo hacia su madre se configuran en sistemas conductuales, cuyo objetivo es alcanzar ciertas metas específicas, adaptándose de acuerdo a las circunstancias ambientales, y cómo veíamos, el fin último es la sobrevivencia del organismo y su protección, regulando la búsqueda de cercanía y proximidad y la necesidad de explorar según la situación en que se encuentre el niño (Cantón & Cortés, 2005). En este contexto, como señalábamos anteriormente, la ansiedad surge por la amenaza de pérdida de la madre y por la inseguridad en la relación de apego con ella (Marrone, 2001). Es posible observar la conducta de apego del bebé en la necesidad de mantener la proximidad con su madre, por ejemplo, cuando ella desaparece de su vista y alcance; esto se observa alrededor de las diecisiete semanas de vida, donde el bebé inicia el llanto cuando la madre se aleja y, a los tres meses de edad, cuando presenta conductas de seguimiento (Bowlby, 1998).