Atención psicológica

Psicóloga Especialista

Continuación....

Los factores del desarrollo pueden acelerar, retardar o inhibir el desarrollo, pero no modifican la secuencia genética. Esta se presenta en una secuencia invariante, definida y predictible. De esta manera, los cambios se ordenan en un lugar definido dentro del continuo temporal de la vida, lo que nos permite tener un marco de referencia respecto de las conductas esperadas para cada edad y etapa de desarrollo. En este sentido, los cambios que se van manifestando en el niño, no nos desconciertan, por el contrario, los esperamos. Es por esto que es posible predecir los cambios que se van a presentar.

 

Esto último, nos permite tener un marco de referencia y poder comparar entre niños de una misma edad o a un niño con su grupo etário, lo que cobra utilidad al momento de poder detectar eventuales problemas e intervenir en forma oportuna. Así por ejemplo, esperamos con impaciencia que un niño comience a hablar o a caminar, porque estamos seguros de que lo va a hacer en un momento más o menos definido de su desarrollo, por lo que si observamos un retraso en la emergencia de estos logros, de inmediato nos preocupamos.

 

Es en este sentido, que los conocimientos que nos brinda la psicología del desarrollo, son de fundamental importancia en el ámbito educativo, dado que permiten orientar este proceso de acuerdo a las características psicológicas del educando.

 

En el curso de la vida, se observan muchos cambios tanto en los adultos, como en los niños. Esto, ya sea en sus conductas, opiniones, creencias, en sus modos de sentir y reaccionar. Lo importante, es considerar que no todos los cambios son propios del desarrollo. Algunos corresponden o se relacionan con circunstancias concretas de la vida personal, o con procesos patológicos. Es por esto que es necesario establecer claramente una distinción entre cambios individuales y transformaciones evolutivas.

 

 

Las transformaciones propias del desarrollo se caracterizan por:

 

o   Ser constructivas y progresivas, representando cada una de ellas un enriquecimiento de los recursos adaptativos que dispone el individuo.

 

o    Su carácter universal en cuanto a que son comunes para todos los individuos de la especie. Esto, aunque sus contendidos y forma de manifestarse puedan diferir de una cultura a otra, en los distintos países, grupos e individuos.

 

o   Ser irreversibles, en cuanto constituyen un paso en la formación de la personalidad. En este, sentido las regresiones son indicativas de algún grado de patología, o bien pueden ser producto de alguna lesión a nivel orgánico.

 

o   Ser cambios cualitativos lo que implican una reorganización del sistema del comportamiento, que integra el aparecimiento de nuevas funciones y capacidades en una totalidad con sentido.

 

o   Presentarse en un tiempo biológico individual de maduración (tiempo de desarrollo).Por lo que si bien hay conductas esperadas para cada etapa de desarrollo, pueden haber variaciones entre un niño y otro, lo que puede deberse a factores heredados o ambientales (estimulación, medio físico, medio social, etc). Esto es lo que hace comprensible las variaciones individuales.

Características del Desarrollo Humano

La vida del hombre se divide en ocho periodos, los cuales se describen a continuación:

 ·      Etapa Prenatal: desde la concepción hasta el parto, formación de órganos y estructura corporal básica, crecimiento físico acelerado, vulnerabilidad a las influencias ambientales.

 

·      Etapa de los primeros pasos: del nacimiento a los tres años, el recién nacido es dependiente, pero competente, los sentidos funcionan desde el nacimiento, el crecimiento físico y el desarrollo de habilidades motoras son muy rápidos. Además se forman lazos con los padres y con los demás, la autoconciencia se desarrolla durante el segundo año. El habla y la comprensión se desarrollan con rapidez, se incrementa el interés en otros niños.

 

·      Primera infancia: desde los tres a los seis años. Comienza a relacionarse con otros niños, mejora la fuerza y las habilidades motrices fina y gruesa. Incremento del autocontrol, cuidado propio e independencia. Mayor creatividad e inventiva en los juegos y la imaginación, inmadurez cognitiva que conduce a ideas ilógicas acerca del mundo. Comportamiento egocéntrico.

 

·      Infancia Intermedia: desde los seis años hasta los doce. Los compañeros cobran gran importancia, comienza a pensar lógicamente, aunque el pensamiento es concreto. Disminuye el egocentrismo, incremento de la memoria y el lenguaje, mejora la habilidad cognitiva, desarrollo del autoconcepto y autoestima, disminuye la rapidez del crecimiento físico. Mejora la fuerza y la capacidad atlética.

 

·      Adolescencia: de los doce a los veinte años. Cambios físicos rápidos y profundos, se inicia la madurez reproductora, difícil búsqueda y consolidación de la identidad. El grupo de pares ayuda a desarrollar y probar el autocontrol. Además se desarrolla el pensamiento abstracto y el razonamiento científico. El egocentrismo aparece en algunos comportamientos.

 

·      Edad adulta temprana: desde los veinte a los cuarenta años. Acá se toman decisiones acerca de las relaciones íntimas, se da el matrimonio y nacen hijos. La salud física llega al tope, luego decae ligeramente. Por otro lado, se da la elección de una carrera. Asimismo, continúa el desarrollo de la identidad. La capacidad intelectual es más compleja.

 

·      Edad adulta intermedia: desde los cuarenta a los sesenta y cinco años. Se da una nueva búsqueda del sentido de la vida, deterioros en la salud física, el vigor y la fuerza. Menopausia en mujeres, andropausia en hombres. Existe una doble responsabilidad cuidar a los hijos y a los padres ancianos. Luego viene el nido vacío. Las mujeres adquieren más confianza en si mismas, los hombres se vuelven más expresivos. En algunos se produce la crisis de la edad madura.

 

·      Edad adulta tardía: sesenta y cinco años en adelante. La mayoría están aún saludables y activas, aunque decaen en algunos casos. Lentitud de reacción afecta el funcionamiento. Surge la necesidad de afrontar pérdidas en muchas áreas de la vida. La jubilación deja tiempo libre, pero reduce los recursos. Se siente la necesidad de encontrarle sentido a la vida.

Factores Sociodemográficos y otras variables que afectan la calidad del vínculo de apego

Factores de la madre:

Existen, además de la psicopatología materna y de la depresión postparto, otros factores de riesgo para el establecimiento de un adecuado vínculo de apego entre la madre y su hijo, entre ellos se encuentran la dificultad para aceptar el embarazo, la edad extrema de la madre, las dificultades en la lactancia, dificultad con la pareja y falta de apoyo emocional, ser madre soltera, separada o viuda, pérdidas y duelos importantes de figuras en edad temprana, maltrato físico, psicológico o sexual en la infancia de la madre, presentar estrés laboral, sobrecargas del rol materno en el hogar, aislamiento social y faltas de redes de apoyo externo, además de pertenecer a un nivel socioeconómico bajo (MINSAL, 2008).

Un papel esencial en el desarrollo del estilo de apego seguro, lo tiene la familia como el primer referente social de un niño, ya que permitirá la configuración de los esquemas que influyen en la futura interacción con el mundo. En este sentido, buenas relaciones familiares permiten una adecuada adaptación en el futuro, las que incluyen el mundo escolar, relacional y de pareja (Sanchis, 2009).

Dentro de la familia están los cuidadores, principalmente la madre, que aportan sus propias características a la interacción con el bebé. La relación entre el apego madre - bebé está inserta en un modelo de desarrollo global, dentro del cual existen variables de la madre y del contexto más amplio en el cual se desarrolla el bebé (Tarabulsy et al., 2005 en Quezada & Santelices, 2009). En este sentido, se ha observado que las experiencias infantiles de apego de la madre o “modelos operativos internos” (Bowlby, 1980 en Quezada & Santelices, 2009), es decir, la reconstrucción de las experiencias tempranas de apego, están íntimamente relacionadas con la sensibilidad (Atkinson et al., 2005; Raval et al., 2001, Tarabulsy et al, 2005 en Quezada & Santelices, 2009) y las representaciones que tiene la madre sobre su futuro hijo y sobre sí misma como madre (Huth-Bocks Levendosky, Bogat, & von Eye, 2004 en Quezada & Santelices, 2009), éstas, además, tienen un significativo ascendiente sobre el estilo de apego del bebé (Atkinson et al. 2005; Huth-Bocks et al. 2004; Raval et al. 2001, Tarabulsy et al. 2005; Ward & Carlson, 1995, en Quezada & Santelices, 2009).

Los cambios de las variables maternas ya referidas, durante su biografía, están influenciadas por las propias experiencias de apego de la madre y pueden afectar el apego del bebé. Esto puede ocurrir debido a variaciones en las representaciones de apego maternas debido a experiencias de maltrato o abuso, eventos traumáticos o relaciones de pareja insatisfactorias (Weinfield, Sroufe & Egeland, 2000 en Quezada & Santelices, 2009), cambios en el contexto social (Buchheim, 2003 en Quezada & Santelices, 2009),  pobreza, bajo nivel socioeconómico, monoparentalidad y violencia doméstica (Huth-Bocks et al., 2004 en Quezada & Santelices, 2009).

Respecto de los factores económicos, se plantea que las mujeres de nivel socioeconómico bajo presentan una mayor tasa de prevalencia de depresión postparto, como resultado de cuadros depresivos preexistente, alcanzando un 57% de esta población (Araya, Rojas, Fritsch, Gaete, Rojas, Simon & Peters, 2003). El estudio concluyó que la depresión postparto es más frecuente en mujeres de escasos recursos, ya que existe un menor acceso a psicólogos y psiquiatras especialistas en el tema, además de que sus tratamientos presentan una duración menor. Considerando que sólo un cuarto de las mujeres obtiene un tratamiento psicológico para su depresión, es esperable que luego del embarazo continúen los síntomas depresivos, afectando de este modo la relación con su hijo (Araya et al., 2003).

En cuanto a la pobreza, como un concepto más amplio que el nivel económico que abarca varios factores de riesgo dentro de los cuales se encuentran el estado financiero de la familia, el cambio de casa continuo, barrios de alto riesgo social, parentalidad adolescente, familias uniparentales y varios eventos negativos durante la vida, aumenta el riesgo de psicopatología en el cuidador del bebé, más aún, cuando varios de estos factores aparecen en un mismo momento en la vida de ambos, exponiéndolo a  altos niveles de estrés. Cuando, además de esto, se suman la baja escolaridad y la falta de oportunidades de empleo el estrés se vuelve continuo y crónico, reduciendo la capacidad, tanto del cuidador como del niño para enfrentar con éxito situaciones futuras. Los factores de riesgo señalados aumentan la probabilidad de que los niños pasen de estrategias de apego organizadas a otras menos coherentes. También han desempeñado un papel importante en cuanto a la forma de clasificar la inestabilidad del apego en bebés de 12 a 18 meses (Ciccheti & Cohen, 2006).

Un factor de riesgo para la familia y generador de estrés en los padres o cuidadores, lo que puede reducir notoriamente la disponibilidad y atención sensible y, en algunos casos incrementa el riesgo de crianza hostil o abuso, es el número de niños en la familia, puesto que genera altos niveles de estrés en los padres, en especial cuando algunos de esos niños tienen problemas de ajuste o adaptación, o algún tipo de patología (Ciccheti & Cohen, 2006).

Respecto de otros factores de riesgo, existen hallazgos que señalan que en el vínculo de apego entre madres y bebés prematuros, la representación de la madre respecto del bebé está directamente relacionada con el tipo de apego infantil, y no así el sólo hecho de que los niños prematuros generan tipos de apego inseguros. Esto otorga un mayor argumento a la noción de que las variables maternas pueden influir más que las variables del niño en la conformación de la calidad del apego del bebé hacia su madre, cuando ésta es su cuidador principal (Cox, Hopkins & Hans, 2000). Este tipo de descubrimiento, además, es consistente con la teoría del apego (Ainsworth et al., 1978; Sroufe, 1985 en Cox et. al., 2000). Otros resultados, sugieren que no sólo el nivel de riesgo neonatal, sino también las representaciones maternas del bebé pueden contribuir a la variabilidad en la distribución del apego en muestras de investigación con díadas en que los bebés son prematuros. La perspectiva parental del apego es una importante contribución al desarrollo del apego en los bebés y, por ello, es fundamental para la comprensión de la naturaleza del apego en familias con los bebés prematuros (Cox et. al., 2000).

Un estudio realizado en Chile concluyó que la variable paridad tiene un rol en el establecimiento del vínculo de apego entre la madre y su hijo, observándose una predominancia de estilo de apego inseguro en madres primíparas y una predominancia de apego seguro en las madres multíparas. En este mismo estudio, se señala que los patrones de apego seguro predominan en los partos de tipo eutócico. (Lecannelier et al., 2008). Este mismo estudio, no encontró correlación significativa entre la edad de la madre y la calidad del vínculo de apego con sus hijos, pese a que las madres más jóvenes tendían al establecimiento de un vínculo inseguro. Por otro lado, no se pudo concluir que el estado civil de las madres fuese un factor decisivo en el vínculo de apego, aunque existen teorías que indican que las madres que se encuentran en relaciones más satisfactorias emocionalmente suelen presentar mayor sensibilidad hacia sus hijos, y por ende, un vínculo de apego seguro (Howes & Markman, 1989 en Lecannelier et al., 2008).

En otro estudio acerca del efecto de algunos factores de riesgo sobre el tipo de apego, se observó que en cuyas familias en que la madre e hijo presentaban una unión afectiva catalogada de insegura en cuanto a la estabilidad, habían síntomas elevados, tanto paternos como maternos, respecto al consumo excesivo de alcohol, depresión maternal así como conducta antisocial en la madre. Esto, en contraste con aquellas familias en las que la unión afectiva fue caracterizada como segura en cuanto a la estabilidad. La estabilidad en cuanto a patrones de inseguridad entre la madre y el infante fue asociada a altos niveles de expresiones negativas de afecto materno. En este sentido, se pudo apreciar que la inseguridad estable entre el padre e hijo se asociaba con bajos niveles de expresiones positivas de afecto durante las interacciones entre ambos, en ciertos momentos, y altos niveles de emotividad negativa durante otros momentos. En síntesis, los resultados indican que los niños que se sentían inseguros en ambos casos (con ambos padres) presentaban, en su mayoría, características de riesgo familiar (alcoholismo, depresión materna, conducta antisocial de la madre) (Edwards, Eiden & Leonard, 2004). Una amplia gama de bibliografía sugiere que la exposición a relaciones violentas puede tener un impacto negativo en el desarrollo de los niños, generando, a largo plazo, altos índices de problemas conductuales a medida que crecen (Ciccheti & Cohen, 2006).

Factores clínicos: Psicopatología Materna y Apego

El vínculo de apego temprano puede verse entorpecido por múltiples factores clínicos, como los antecedentes en la historia personal de madre o de trastornos psicopatológicos y de personalidad. Numerosos estudios concluyen que los trastornos mentales o las conductas inadecuadas de crianza en las madres aumentan las probabilidades de desarrollo de un vínculo de apego inseguro con su hijo (Cantón & Cortés, 2005).

Estudios epidemiológicos, de acuerdo a Nonacs y Cohen (2005 en Silva & Piccinini, 2009), han identificado el puerperio como el período que tiene el más alto riesgo de desarrollar trastornos psiquiátricos, especialmente en las mujeres. Según los autores, los trastornos del ánimo más frecuentes en este período son de tres tipos, dependiendo principalmente de su intensidad: melancolía de la maternidad, psicosis postparto y depresión postparto. Schwengber y Piccinini (2004 en Silva & Piccinini, 2009) definieron a la melancolía de la maternidad como una especie leve y transitoria de depresión, que experimenta un 80% de las madres poco después de haber dado a luz. La psicosis posparto se podría definir como un trastorno de mayor gravedad, caracterizado por sintomatología psicótica. Esta última es menos frecuente, afecta entre uno y cuatro mujeres por cada mil nacimientos.

La depresión postparto se ubicaría, en términos de severidad, entre estos dos extremos, de acuerdo a lo señalado por Schwengber y Piccinini (2004 en Silva & Piccinini, 2009). Alrededor del 15% de las madres llega a padecer depresión postparto, la que se define como un trastorno depresivo no psicótico que tiene lugar alrededor de las cuatro semanas de vida del bebé y pudiendo extenderse hasta el primer año de vida inclusive. Este tipo de trastorno es diferente a la reacción depresiva puerperal, también llamada “baby blues”, la cual alcanza entre un 15 y 55% de las madres, las más altas se dan principalmente en Asia (44%) (Murata y Col., 1998 en Romero-Gutiérrez, Dueñas de la Rosa, Regalado-Cedillo, Ponce-Ponce de León, 2010), y Europa (Alemania, 52,2%) (Reck y col., 2009 en Romero-Gutiérrez et al., 2010), y se caracteriza por cambios bruscos de humor, principalmente debido a los cambios hormonales que sufre el cuerpo femenino tras el parto, estos síntomas no requieren tratamiento específico y basta con una intervención educativa y apoyo familiar.

La Depresión Posparto mantiene los mismos criterios diagnósticos de una depresión mayor. Es un cuadro que puede iniciarse en la 3ª a 4ª semana postparto hasta un año después, encontrándose un peak de presentación en las semanas 8 a 12 post parto. Requiere tratamiento y puede cursar con síntomas severos en una de cada 10 puérperas (Barra, Barra & Solis, 2009)

Algunos de los síntomas específicos de la depresión postparto incluyen la tristeza y llanto fácil, la sensación de estar sobrepasada por las demandas del hijo recién nacido, enojo e irritabilidad, pensamientos obsesivos, sentimientos de soledad y abandono, rechazo a la maternidad, sentimientos de culpa y desinterés por todo lo que rodea a la madre, incluyendo a su bebé (Arranz, Aguirre, Ruiz, Gaviño, Cervantes, Carsi, Camacho & Ochoa, 2008; Chávez, Hernández, Arce, Bolaños, González & Lartigue, 2008).

Dentro de los factores considerados de riesgo para el desarrollo de la depresión postparto se encuentran los antecedentes de depresión en otras etapas de la vida de la mujer, problemas psicológicos y desarrollo de otros síntomas psicopatológicos durante el embarazo, escaso apoyo social, malas relaciones de pareja, estilo de vida estresante y otros eventos traumáticos (Arranz et al., 2008). Por otro lado, dentro de los factores considerados de riesgo para el desarrollo de patologías como la depresión postparto se incluyen la dificultad de concebir hijos en forma natural y el desgaste psicofísico que conllevan los tratamientos de fertilización asistida (Bayo-Borrás, Cánovas & Sentis, 2005; Chatziandreou, Madianos, & Farsaliotis, 2003; Palacios, Jadresic, Palacios, Miranda & Domínguez, 2002).

Recientes estudios refieren que la depresión posparto sería responsable de dificultades en la interacción madre-recién nacido, pudiendo generar en estos últimos trastornos psicológicos en el corto y largo plazo (MINSAL, 2008). Una madre con depresión puede disminuir la sensibilidad necesaria para captar adecuadamente las señales de su hijo y de responder ante ellas de forma suficientemente buena y rápida. Además, se le hace más difícil tolerar las exigencias del cuidado de un recién nacido, las que son intensas. Las deficiencias para regular o tolerar la expresión de afectos negativos o el llanto del bebé pueden desencadenar un vínculo de estilo inseguro si no se interviene a tiempo; es por ello que el deterioro de las interacciones entre madres deprimidas y sus bebés puede tener consecuencias desfavorables en el desarrollo psicológico del niño (MINSAL, 2008). Del mismo modo, diversas experiencias de deprivación materna tienen un impacto negativo en el posterior funcionamiento del niño, en especial en la regulación de emociones, en el autocontrol de impulsos y en el enfrentamiento al estrés (Maldonado, Lecannelier & Lartigue, 2008).

La depresión post parto repercute negativamente en las habilidades cognitivas maternas, en el desarrollo del lenguaje expresivo de la madre y en su atención con el bebé, factores relevantes para la sensibilidad materna. En primer lugar, la madre tiene percepciones negativas de las conductas del niño, y los bebés de tres meses son capaces de detectar el estado de ánimo de sus madres, modificando sus propias respuestas de acuerdo a ellos, desarrollando un estilo de apego en particular. Esto se ha vinculado a un retraso en el desarrollo cognitivo del niño, dificultades sociales y de interacción. Los bebés con madres deprimidas tienen mayores probabilidades de presentar problemas de conducta a largo plazo, lo que se asocia a que las madres con depresión post parto tienen mayor riesgo de manifestar conductas negligentes con sus hijos e, incluso, abuso infantil, lo que afecta notoriamente el desarrollo de un apego seguro (González, 2006). En estos casos, es frecuente que el recién nacido sufra algún tipo de abandono o alejamiento y frialdad afectiva (Arranz et al., 2008) lo cual indudablemente repercute en el vínculo de apego entre madre e hijo.

Este factor clínico es de relevancia en el estudio de las variables de riesgo, ya que se estima que un tercio de las madres chilenas presentan síntomas ansiosos o depresivos durante la mitad de su embarazo, mientras que el 10% de ellas, además, presentan depresión postparto (Jadrecis, Nguyen & Halbreich, 2007).

Entre las poblaciones de mayor riesgo para desarrollar cuadros depresivos se encuentran las mujeres durante el periodo de posparto, debido a que los cambios hormonales (baja de estrógenos) y la escasez de recursos psicológicos para enfrentar los eventos psicosociales desencadenantes de estrés favorecen la aparición de dicha patología; llegando a alcanzar tasas cercanas al 10% en el caso específico de la Depresión Posparto (Barra et al., 2009)

La depresión es aproximadamente dos veces más común en las mujeres que en los hombres y, desde una perspectiva más integral, podemos apreciar que en las mujeres se conjugan elementos biológicos, sociales, culturales y económicos que resultan en factores de relevancia a la hora de los desencadenantes o mantenedores de la depresión (factores de riesgo sociodemográficos) (Barra et al., 2009)

Las diferencias de prevalencia en hombres y mujeres parecen corresponder a los años reproductivos de una mujer y a la relación entre esteroides gonadales y cerebro. Las mujeres están expuestas durante toda la edad fértil a variaciones hormonales endometriales, humorales, ováricas, adrenales y cerebrales. Esto se traduce entre otras cosas en variaciones de conducta, humor, peso, apetito, libido y temperatura, tanto en la fase folicular como en la luteínica (Barra et al., 2009)

Alrededor de un 30% a un 40% de las gestantes presentan síntomas ansiosos y depresivos, durante el embarazo; y el riesgo de hospitalización psiquiátrica, es casi 7 veces mayor durante los 30 días posteriores al parto que antes de embarazarse. Así, depresión y embarazo son entidades que pueden presentar una estrecha relación (Barra et al., 2009)

Un aspecto relevante en relación a la depresión post parto es que suele presentar dificultades para su diagnóstico por una baja de reporte de síntomas emocionales, la atribución de sintomatología a una reacción “normal” ante el embarazo y por el hecho que las atenciones de salud para la madre, en el sistema público, se establecen sólo en el primer mes post parto. El inicio de los síntomas en la Depresión Posparto presenta variaciones en cuanto a frecuencia. En el 40% de las pacientes aparecen después del primer control posnatal, en el 20% coincide con destete, en el 16% con el reinicio de la regla, en el 14% con el inicio de anticoncepción hormonal y en el 5% aparecen al año del posparto. Es por ello que es importante contar con instrumentos de apoyo en el diagnóstico, como el Screening Escala de Depresión Posparto de Edimburgo empleada y validada en varios países y culturas, y traducida al menos a 23 idiomas diferentes, y que se aplica 6 a 8 semanas Post parto (Barra et al., 2009)

Algunas manifestaciones de los bebés de madres con depresión postparto son mantener una expresión facial de tristeza, voltear la cabeza y evitar la mirada de la madre, además de aumento de la irritabilidad, detectándose mayor frecuencia de apegos de estilo inseguros en las díadas madre-hijo (Lartigue, Maldonado, González & Sauceda, 2008).

Un estudio chileno reciente, que trabajó con 72 díadas, utilizando los instrumentos Situación Extraña para evaluar apego, autorreporte CAMIR para evaluar las representaciones de apego y el OQ-45.2 para evaluar psicopatología,  ha concluido que la psicopatología de la madre está íntimamente relacionada con el estilo de apego inseguro en el hijo, donde la psicopatología materna es un poderoso factor de riesgo para el desarrollo de alteraciones en el vínculo de apego. En este sentido, la depresión en la madre genera un estilo vincular con menos respuestas a las señales del bebé, mayor hostilidad y críticas, con una actitud más pasiva o bien más intrusiva, señales que se correlacionan con el estilo inseguro de apego (Quezada & Santelices, 2009). Esta misma investigación, reveló que la psicopatología de la madre como variable tiene una capacidad predictiva del 69,4% sobre el estilo de apego a desarrollar con su bebé, en especial los síntomas ansiosos y depresivos, los cuales permiten discriminar entre los estilos seguros e inseguros de apego (Quezada & Santelices, 2009).

           

Una investigación extranjera realizada con muestras obtenidas de varias ciudades de Europa y en una ciudad de estados unidos (n=296; 204 mujeres antes del parto y 96 de las 174 atendidas postparto), evaluó la calidad del vínculo de apego asociándola a la depresión postparto, encontrándose que el estilo inseguro de apego se correlaciona en forma positiva con la depresión, no sólo en el periodo postparto sino también depresión durante el embarazo, de ahí recae la importancia de evaluar estos síntomas cuando se estudia la calidad del vínculo de apego en díadas madre-hijo (Bifulco et al., 2004). Del mismo modo, otra investigación realizada en Finlandia (n=59 díadas madre-hijo durante el embarazo; 4-5 meses post parto y cuando el niño tenía alrededor de 14 meses de edad), comprobó que los síntomas depresivos pre y postnatales en la madre aumentan el riesgo de desarrollar un relación problemática entre madre e hijo, por cuanto estas madres presentan una sensibilidad disminuida para captar las necesidades de sus hijos en etapas tempranas (Flykt, Kanninen, Sinkkonen & Punamaki, 2010).

Debido a la alta probabilidad de presentar un cuadro depresivo, de cualquiera de las características ya señaladas, en mujeres en edad fértil, probabilidad que aumenta aún más post parto como ya se explicó, la necesidad de dar relevancia al efecto de esta patología en particular sobre la relación madre-hijo se hizo evidente. Con ello no se descarta el hecho de que otras patologías puedan afectar el apego madre-bebé, y como se vio en el screening realizado a través del SCL-90-R, es evidente que la psicopatología materna afecta, es decir, es un factor de riesgo en el establecimiento de un apego inseguro, más aún si se acompaña de depresión post parto. Lo que puede ser objetivo de estudio en un futuro no muy lejano.

Así pues, los trastornos del estado de ánimo  durante el puerperio conllevan una serie de consecuencias para la madre donde se ven mermados tanto su nivel de salud como la capacidad para experimentar el gozo de la maternidad. Incluso se ha llegado a establecer que a pesar de que existen unas tasas bajas de suicidio de mujeres en el periodo postnatal, aquellas que desarrollan una depresión grave, sobre todo en el primer año tras el parto, están en  un riesgo  elevado de cometer suicidio (Martínez, Toledo, Pineda, Monleón, Ferrero & Barreto, 2001)

Esta sintomatología afecta de forma negativa al desarrollo de los hijos y contribuye también al deterioro progresivo de las relaciones conyugales y familiares. Dadas estas premisas es evidente que la maternidad es un cambio en la vida de la mujer que influye no sólo en su  cuerpo sino en sus relaciones sociales, su identidad, su conducta y sus futuros proyectos de vida (Martínez et al., 2001)

En síntesis, se ha visto que la madre que presenta psicopatología o depresión postparto presta un cuidado menos sensible a su hijo, haciéndolos más propensos a desarrollar un estilo de apego inseguro, debido a que esta madre tendría más dificultades para desplegar sus capacidades en beneficio de la relación con su bebé (Espinosa, Beckwit, Howard, Tyler & Swanson, 2001; Beckwit, Rozga & Sigman, 2007).

Finalmente, de acuerdo a todo lo revisado anteriormente, la detección de la tristeza materna o “baby blue” en el inicio del puerperio puede ser una muy buena estrategia para identificar el riesgo de depresión postparto y, así, evitar que estas madres sufran y teman a sus síntomas en forma silenciosa. El diagnóstico oportuno permitirá ofrecer a la madre un tratamiento temprano, influyendo positivamente en la relación madre-hijo y evitará en el niño trastornos emocionales a largo plazo (Romero-Gutiérrez et al., 2010).

FACTORES DE RIESGO EN EL ESTABLECIMIENTO DEL VÍNCULO DE APEGO TEMPRANO

En uno de los primeros estudios chilenos (Lecannelier, Kimelman, González, Núñez & Hoffmann, 2008), los resultados evidenciaron un alta tendencia a establecer apego seguro entre las díadas, llegando al 73%, distribución similar a la estudios internacionales en poblaciones normativas (Sroufe et al., 2005 en Lecannelier et al., 2008). Sin embargo aún es necesaria la identificación de los factores de riesgo para el establecimiento de un estilo inseguro de apego.

Los investigadores del apego, en el último tiempo, se han ido desplazando hacia modelos multinivel más complejos respecto a los factores de riesgo.

Un modelo acerca del desarrollo de patrones de apego, postula que habría transacciones bidireccionales entre los factores: personalidad, cuidador y contextos de riesgo. Un factor de de riesgo por tanto, se podría asociar con otros. Como un nivel de riesgo extremo se puede potenciar con cualquier otro factor de riesgo, la probabilidad de psicopatología al desarrollar un patrón de apego inseguro se incrementa (Ciccheti & Cohen, 2006).

En diversos casos la enfermedad psiquiátrica del cuidador principal o la madre repercute en la forma en que se cuida y se trata al hijo, influyendo inevitablemente, en el vínculo que se establece entre ambos (Marrone, 2001). Más específicamente, los problemas psicológicos en las madres (patología mental, alcoholismo, maltrato infantil, entre otros) tienen un claro efecto sobre el desarrollo de apegos inseguros. Sin embargo, pese a que los problemas en el niño (prematuros, Síndrome de Down, entre otros) generan un efecto negativo sobre el vínculo que se establece entre madre e hijo, este es menos evidente. Esto se puede interpretar como que las dificultades o limitaciones de los niños no ponen en peligro el desarrollo de relaciones seguras de apego, en cambio las de las madres sí, puesto que el hijo no puede compensar las deficiencias de las madres, aumentando el riesgo de generar un apego inseguro (Cantón & Cortés, 2005), las madres, supone la teoría del apego, dispondrían de mayores capacidades para poder adaptarse a las necesidades del hijo.

Evaluación del apego en la infancia temprana

La primera pregunta que nos debemos hacer antes de hablar de evaluación de apego es si los instrumentos usados para ello realmente lo miden. Diversos investigadores recomiendan una lista de requerimientos para que así sea (Pierrehumbert, 2003 en Díaz & Blánquez, 2004):

1. La evaluación debe tener en cuenta la etapa del desarrollo en que se encuentra el niño.

2. Los instrumentos deben medir y observar las relaciones y el tipo de vínculo entre padres e hijo.

3. La observación necesariamente tiene que contemplar los diferentes ambientes en donde se desenvuelven las díadas, tanto en situación de juego como el comportamiento  en casa.

4. En los casos en que se requiera, se debiera posibilitar la observación directa.

5. Deben contemplar no sólo el desarrollo del niño, sino también, la historia familiar, como antecedentes psiquiátricos, situación actual y función de cada padre en la relación con el hijo.

De este modo, la evaluación de la calidad de los estilos de apego entre madres e hijos permite la detección de problemas en forma precoz, tanto en el niño como en su familia, lo cual constituye una estrategia preventiva positiva para la formación de rasgos crónicos de personalidad (CEEIN, 2008).

En las primeras evaluaciones de apego en niños de 0 a 24 meses, en especial las realizadas por Bowlby y Ainsworth, se utilizó principalmente la observación naturalista, en que se identificaron algunos patrones de comportamiento que caracterizaban la interacción entre madre e hijo. De acuerdo a estos resultados se han creado otros métodos de evaluación más sistemáticos, los que permiten focalizar la observación con criterios básicos para identificar los patrones de las relaciones de apego (Camargo, Mejía, Herrera & Carrillo, 2007).

Uno de los instrumentos que se utiliza para evaluar apego en el primer año de vida del niño, generalmente entre los 12 y los 18 meses de edad, por tanto no es aplicable en bebés de menos de un año. Consiste en la observación de diversas situaciones en que se puede examinar el vínculo madre – hijo, y Mary Ainsworth la denominó: Situación Extraña (Strange Situation), y fue diseñado para observar la manera en que el niño maneja el estrés, el cual es promovido por la novedad del contexto y cómo reacciona ante las separaciones, otro elemento estresante, de su figura de apego (Cantón & Cortés, 2005). Consiste en ocho episodios de situaciones estresantes presentadas en un orden creciente estándar para todas las personas. Esto se realiza en una sala o lugar de laboratorio. Se utilizan las respuestas del bebé frente a separaciones breves de uno de los padres y sus respuestas a las reuniones con él (Main, 2000), específicamente y luego de un período de escaso tiempo de familiarización con el entorno, en donde se incluye un adulto desconocido que también está presente, la madre deja la sala, quedando al niño solo con el desconocido y unos juguetes, durante otros escasos minutos. Lo que se espera observar son las distintas conductas de apego que realiza el niño en las distintas situaciones estresantes respecto a su cuidador principal y así poder establecer cuáles es el estilo de apego predominante. Permite apreciar cómo reacciona el niño ante la presencia de un extraño y ante la ausencia de su cuidador principal, activando mecanismos de vínculo que son los que regularmente usa en situaciones similares. Además, permite observar cómo responde la madre y qué herramientas utiliza para tranquilizar al niño y dar sensación de seguridad (Sadurní, Rostan & Serrat, 2003). Sin embargo, pese a que este tipo de evaluación tuvo éxito práctico, el procedimiento tiene ciertas deficiencias que restringen su real utilidad respecto al estudio del desarrollo de las relaciones de apego, como el hecho de que la expresión de algunos aspectos del vínculo de apego se da en un contexto con un guión incorporado, aunque teóricamente la relación se debe observar en un ámbito natural, principalmente, en el hogar. Además, como otra limitante, está el hecho de que el ambiente de la Situación Extraña ha sido premeditadamente estructurado para poder examinar cómo funciona la relación madre-hijo como alivio del estrés generado por la situación y el ambiente nuevos, y la separación pauteada (Cantón & Cortés, 2005).

Otro de los instrumentos que evalúa la calidad del vínculo de apego es la Escala de Apego durante Stress (ADS). Es una prueba que permite evaluar a la madre y su hijo, entre los 0 y 18 meses de edad, en su interacción durante momentos de stress para el bebé. Fue creado en 1978 por Henry Massie y Kay Campbell (CEEIN, 2008), con el objetivo de obtener criterios efectivos, observacionales claros y conductuales, de la evaluación de la calidad del vínculo entre la madre/cuidador y el bebé, tanto desde el punto de vista de la madre como del bebé, a través de la observación de los siguientes aspectos: contacto visual (mirada), vocalización, tocando (dos tipos: (a) búsqueda de contacto piel a piel y (b) evitación del contacto piel a piel), sosteniendo, afectos compartidos, proximidad o cercanía. Este instrumento tiene la característica de poseer un uso práctico, de rápida y fácil administración, codificación y corrección (CEEIN, 2008).

La Escala de Apego durante Stress permite observar y registrar estos seis indicadores, por parte de cualquier profesional de la salud entrenado para este fin. La escala ADS tiene dos pautas de observación a completar, una para el registro de las conductas del hijo y otra para las conductas de la madre o bien de su cuidador. Los puntajes obtenidos luego de su puntuación, permiten la observación de un perfil que identifica la interacción entre el bebé y su madre como indicadores de una tendencia hacia un estilo de apego específico (Seguro, Evitante y Ambivalente) (CEEIN, 2008).

Para nuestra realidad nacional, la Escala Massie-Campbell de Observación de Indicadores de Apego Madre-Bebé en Situaciones de Stress (ADS), ha sido la más adecuada para su aplicación, ya que posee los estándares básicos de validez y confiabilidad y ha sido utilizada en diversos estudios de apego temprano tanto en poblaciones de bajo nivel socioeconómico y alto riesgo (Aguilar & Andía, 2008)

Carta abierta a las mamás:

Estábamos sentados a la hora del almuerzo cuando mi hija casualmente mencionó que ella y su marido estaban pensando en "formar una familia". Estamos haciendo una encuesta", bromeó. "¿Crees tú que debería tener un bebé?“ "Te va a cambiar la vida" dije yo, manteniendo un tono neutral. "Ya sé" dijo ella, "no más dormir el fin de semana, no más vacaciones espontáneas", pero no era a eso a lo que yo me refería. Miré a mi hija, tratando de decidir qué decirle. Quería contarle que las heridas físicas de tener un bebé sanarían, pero convertirse en madre le dejaría una herida emocional tan grande que la haría para siempre vulnerable… Quería decirle que nunca más leería el diario sin preguntar: y si ese hubiera sido MI hijo?". Que cada caída de avión, cada casa que se incendia, cada accidente de tránsito la van a perseguir. Que cuando vea una foto de un niño hambriento, se preguntará si no hay nada peor en la vida que ver a tu propio hijo morir. Miré sus manos con manicure y su perfecto traje de dos piezas y pensé que sin importar cuan sofisticada es ella, convertirse en madre la reducirá al nivel más primitivo donde lo más importante es proteger a su crío. Que el llamado urgente de "mamá!!!" le hará quebrar su fuente de cristal más fino sin siquiera dudarlo.

Me gustaría advertirle que sin importar cuantos años ha invertido en su carrera, serán descarrilados por la maternidad. Podrá contratar una nana, pero algún día tendrá que ir a una importante reunión y recordará el dulce olor de su bebé. Tendrá que endurecer su corazón para no volver corriendo a casa, solo para asegurarse de que está bien. Quería decirle a mi hija que las decisiones comunes de cada día ya no serán rutina.

Que la decisión de un niño de 5 años de ir al baño de varones en Mac Donald's en vez de el de mujeres será un problema gigante. Allí, en medio de las bandejas y los gritos de otros niños, los asuntos de independencia e identidad de género chocarán contra la idea de un pedófilo esperando en ese baño de varones. Cualquier decisión que tome en la oficina, la repensará constantemente como madre. Mirando a mi atractiva hija, le quería asegurar que eventualmente perderá los kilitos de más del embarazo, pero nunca más se sentirá igual consigo misma. Que su vida, ahora tan importante, pasará a segundo plano una vez que su bebé haya nacido. Ahora que ella daría su vida en un momento por salvar a su bebé, también comenzará a pedir por más años de vida, no para cumplir sus sueños, sino para ver los de sus hijos cumplidos. Quería decirle que la cicatriz de la cesárea y las estrías se convertirían en sus medallas de honor.

La relación de mi hija y su marido cambiará, pero no de la manera que ella piensa. Ojalá ella entendiera cuánto más se puede amar a un hombre que es cuidadoso para poner talco a su bebé o que siempre tiene tiempo para jugar con él. Quiero que sepa que se volverá a enamorar de su marido por razones que ahora encontraría muy poco románticas.

Quisiera que ella pudiera sentir el lazo que tendrá con otras mujeres que han tratado de detener guerras, acabar con los prejuicios y no manejar bajo los efectos del alcohol. Quiero describirle a mi hija la felicidad que se siente al ver a tu hijo aprender a andar en bicicleta. Quiero capturar para ella la risita divertida de un bebé cuando toca por primera vez el pelaje de un perrito o de un gato. Quiero traspasarle esa alegría.
La mirada interrogante de mi hija me hizo notar lágrimas en mis ojos. “Nunca te arrepentirás", dije finalmente. Me acerqué a ella, apreté sus manos y le deseé lo mejor, ya que había recibido el más maravilloso de los llamados...