El vínculo de apego
temprano puede verse entorpecido por múltiples factores clínicos, como los
antecedentes en la historia personal de madre o de trastornos psicopatológicos y
de personalidad. Numerosos estudios concluyen que los trastornos mentales o las
conductas inadecuadas de crianza en las madres aumentan las probabilidades de
desarrollo de un vínculo de apego inseguro con su
hijo (Cantón & Cortés, 2005).
Estudios
epidemiológicos, de acuerdo a Nonacs y Cohen (2005 en Silva & Piccinini,
2009), han identificado el puerperio como el período que tiene el más alto
riesgo de desarrollar trastornos psiquiátricos, especialmente en las mujeres.
Según los autores, los trastornos del ánimo más frecuentes en este período son
de tres tipos, dependiendo principalmente de su intensidad: melancolía de la maternidad, psicosis
postparto y depresión postparto. Schwengber y Piccinini (2004 en Silva &
Piccinini, 2009) definieron a la melancolía
de la maternidad como una especie leve y transitoria de
depresión, que experimenta un 80% de las madres poco después de haber dado a
luz. La psicosis posparto se podría definir como un trastorno de mayor
gravedad, caracterizado por sintomatología psicótica. Esta última es menos
frecuente, afecta entre uno y cuatro mujeres por cada mil nacimientos.
La depresión
postparto se ubicaría, en términos de severidad, entre estos dos extremos, de
acuerdo a lo señalado por Schwengber y Piccinini (2004 en Silva &
Piccinini, 2009). Alrededor del 15% de las madres llega a padecer
depresión postparto, la que se define como un trastorno depresivo no psicótico
que tiene lugar alrededor de las cuatro semanas de vida del bebé y pudiendo
extenderse hasta el primer año de vida inclusive. Este tipo de trastorno es
diferente a la reacción depresiva puerperal, también llamada “baby blues”, la
cual alcanza entre un 15 y 55% de las madres, las más altas se dan
principalmente en Asia (44%) (Murata y Col., 1998 en Romero-Gutiérrez,
Dueñas de la Rosa,
Regalado-Cedillo, Ponce-Ponce de León, 2010), y Europa (Alemania,
52,2%) (Reck y col., 2009 en Romero-Gutiérrez et al., 2010), y se caracteriza
por cambios bruscos de humor, principalmente debido a los cambios hormonales
que sufre el cuerpo femenino tras el parto, estos síntomas no requieren
tratamiento específico y basta con una intervención educativa y apoyo familiar.
La Depresión Posparto mantiene los mismos criterios diagnósticos de una
depresión mayor. Es un cuadro que puede iniciarse en la 3ª a 4ª semana
postparto hasta un año después, encontrándose un peak de presentación en las
semanas 8 a
12 post parto. Requiere tratamiento y puede cursar con síntomas severos en una
de cada 10 puérperas (Barra, Barra & Solis, 2009)
Algunos de los síntomas específicos de la depresión
postparto incluyen la tristeza y llanto fácil, la sensación de estar
sobrepasada por las demandas del hijo recién nacido, enojo e irritabilidad,
pensamientos obsesivos, sentimientos de soledad y abandono, rechazo a la
maternidad, sentimientos de culpa y desinterés por todo lo que rodea a la
madre, incluyendo a su bebé (Arranz, Aguirre, Ruiz, Gaviño, Cervantes, Carsi,
Camacho & Ochoa, 2008; Chávez, Hernández, Arce, Bolaños, González &
Lartigue, 2008).
Dentro de los factores considerados de riesgo para el
desarrollo de la depresión postparto se encuentran los antecedentes de
depresión en otras etapas de la vida de la mujer, problemas psicológicos y
desarrollo de otros síntomas psicopatológicos durante el embarazo, escaso apoyo
social, malas relaciones de pareja, estilo de vida estresante y otros eventos
traumáticos (Arranz et al., 2008). Por otro lado, dentro de los factores
considerados de riesgo para el desarrollo de patologías como la depresión
postparto se incluyen la dificultad de concebir hijos en forma natural y el
desgaste psicofísico que conllevan los tratamientos de fertilización asistida (Bayo-Borrás, Cánovas & Sentis, 2005; Chatziandreou, Madianos, & Farsaliotis, 2003; Palacios, Jadresic, Palacios, Miranda
& Domínguez, 2002).
Recientes estudios
refieren que la depresión posparto sería responsable de dificultades en la
interacción madre-recién nacido, pudiendo generar en estos últimos trastornos
psicológicos en el corto y largo plazo (MINSAL, 2008). Una madre con depresión
puede disminuir la sensibilidad necesaria para captar adecuadamente las señales
de su hijo y de responder ante ellas de forma suficientemente buena y rápida.
Además, se le hace más difícil tolerar las exigencias del cuidado de un recién
nacido, las que son intensas. Las deficiencias para regular o tolerar la
expresión de afectos negativos o el llanto del bebé pueden desencadenar un
vínculo de estilo inseguro si no se interviene a tiempo; es por ello que el
deterioro de las interacciones entre madres deprimidas y sus bebés puede tener
consecuencias desfavorables en el desarrollo psicológico del niño (MINSAL,
2008). Del mismo modo, diversas experiencias de deprivación materna tienen un
impacto negativo en el posterior funcionamiento del niño, en especial en la
regulación de emociones, en el autocontrol de impulsos y en el enfrentamiento
al estrés (Maldonado, Lecannelier & Lartigue, 2008).
La depresión post
parto repercute negativamente en las habilidades cognitivas maternas, en el
desarrollo del lenguaje expresivo de la madre y en su atención con el bebé,
factores relevantes para la sensibilidad materna. En primer lugar, la madre
tiene percepciones negativas de las conductas del niño, y los bebés de tres
meses son capaces de detectar el estado de ánimo de sus madres, modificando sus
propias respuestas de acuerdo a ellos, desarrollando un estilo de apego en
particular. Esto se ha vinculado a un retraso en el desarrollo cognitivo del
niño, dificultades sociales y de interacción. Los bebés con madres deprimidas
tienen mayores probabilidades de presentar problemas de conducta a largo plazo,
lo que se asocia a que las madres con depresión post parto tienen mayor riesgo
de manifestar conductas negligentes con sus hijos e, incluso, abuso infantil,
lo que afecta notoriamente el desarrollo de un apego seguro (González, 2006).
En estos casos, es frecuente que el recién nacido sufra algún tipo de
abandono o alejamiento y frialdad afectiva (Arranz et al., 2008) lo cual
indudablemente repercute en el vínculo de apego entre madre e hijo.
Este factor clínico
es de relevancia en el estudio de las variables de riesgo, ya que se estima que
un tercio de las madres chilenas presentan síntomas ansiosos o depresivos
durante la mitad de su embarazo, mientras que el 10% de ellas, además,
presentan depresión postparto (Jadrecis, Nguyen & Halbreich, 2007).
Entre las poblaciones de mayor riesgo para
desarrollar cuadros depresivos se encuentran las mujeres durante el periodo de
posparto, debido a que los cambios hormonales (baja de estrógenos) y la escasez
de recursos psicológicos para enfrentar los eventos psicosociales
desencadenantes de estrés favorecen la aparición de dicha patología; llegando a
alcanzar tasas cercanas al 10% en el caso específico de la Depresión Posparto
(Barra et al., 2009)
La depresión es aproximadamente dos veces
más común en las mujeres que en los hombres y, desde una perspectiva más
integral, podemos apreciar que en las mujeres se conjugan elementos biológicos,
sociales, culturales y económicos que resultan en factores de relevancia a la
hora de los desencadenantes o mantenedores de la depresión (factores de riesgo
sociodemográficos) (Barra et al., 2009)
Las diferencias de prevalencia en hombres y
mujeres parecen corresponder a los años reproductivos de una mujer y a la
relación entre esteroides gonadales y cerebro. Las mujeres están expuestas
durante toda la edad fértil a variaciones hormonales endometriales, humorales, ováricas,
adrenales y cerebrales. Esto se traduce entre otras cosas en variaciones de
conducta, humor, peso, apetito, libido y temperatura, tanto en la fase
folicular como en la luteínica (Barra et al., 2009)
Alrededor de un 30% a un 40% de las
gestantes presentan síntomas ansiosos y depresivos, durante el embarazo; y el
riesgo de hospitalización psiquiátrica, es casi 7 veces mayor durante los 30
días posteriores al parto que antes de embarazarse. Así, depresión y embarazo
son entidades que pueden presentar una estrecha relación (Barra et al., 2009)
Un aspecto relevante en relación a la depresión
post parto es que suele presentar dificultades para su diagnóstico por una baja
de reporte de síntomas emocionales, la atribución de sintomatología a una
reacción “normal” ante el embarazo y por el hecho que las atenciones de salud
para la madre, en el sistema público, se establecen sólo en el primer mes post
parto. El inicio de los síntomas en la Depresión Posparto
presenta variaciones en cuanto a frecuencia. En el 40% de las pacientes
aparecen después del primer control posnatal, en el 20% coincide con destete,
en el 16% con el reinicio de la regla, en el 14% con el inicio de
anticoncepción hormonal y en el 5% aparecen al año del posparto. Es por ello
que es importante contar con instrumentos de apoyo en el diagnóstico, como el
Screening Escala de Depresión Posparto de Edimburgo empleada y validada en
varios países y culturas, y traducida al menos a 23 idiomas diferentes, y que
se aplica 6 a
8 semanas Post parto (Barra et al., 2009)
Algunas manifestaciones de los bebés de madres con
depresión postparto son mantener una expresión facial de tristeza, voltear la
cabeza y evitar la mirada de la madre, además de aumento de la irritabilidad,
detectándose mayor frecuencia de apegos de estilo inseguros en las díadas
madre-hijo (Lartigue, Maldonado, González & Sauceda, 2008).
Un estudio chileno reciente, que trabajó con 72 díadas, utilizando los
instrumentos Situación Extraña para evaluar apego, autorreporte CAMIR para evaluar
las representaciones de apego y el OQ-45.2 para evaluar psicopatología, ha concluido que la psicopatología de la madre
está íntimamente relacionada con el estilo de apego inseguro en el hijo, donde
la psicopatología materna es un poderoso factor de riesgo para el desarrollo de
alteraciones en el vínculo de apego. En este sentido, la depresión en la madre
genera un estilo vincular con menos respuestas a las señales del bebé, mayor
hostilidad y críticas, con una actitud más pasiva o bien más intrusiva, señales
que se correlacionan con el estilo inseguro de apego (Quezada & Santelices,
2009). Esta misma investigación, reveló que la psicopatología de
la madre como variable tiene una capacidad predictiva del 69,4% sobre el estilo
de apego a desarrollar con su bebé, en especial los síntomas ansiosos y
depresivos, los cuales permiten discriminar entre los estilos seguros e
inseguros de apego (Quezada & Santelices, 2009).
Una investigación
extranjera realizada con muestras obtenidas de varias ciudades de Europa y en
una ciudad de estados unidos (n=296; 204 mujeres antes del parto y 96 de las
174 atendidas postparto), evaluó la calidad
del vínculo de apego asociándola a la depresión postparto, encontrándose que el
estilo inseguro de apego se correlaciona en forma positiva con la depresión, no
sólo en el periodo postparto sino también depresión durante el embarazo, de ahí
recae la importancia de evaluar estos síntomas cuando se estudia la calidad del
vínculo de apego en díadas madre-hijo (Bifulco et al., 2004). Del mismo modo,
otra investigación realizada en Finlandia (n=59 díadas madre-hijo durante el
embarazo; 4-5 meses post parto y cuando el niño tenía alrededor de 14 meses de
edad), comprobó que los
síntomas depresivos pre y postnatales en la madre aumentan el riesgo de
desarrollar un relación problemática entre madre e hijo, por cuanto estas
madres presentan una sensibilidad disminuida para captar las necesidades de sus
hijos en etapas tempranas (Flykt,
Kanninen, Sinkkonen & Punamaki, 2010).
Debido a la alta probabilidad de presentar
un cuadro depresivo, de cualquiera de las características ya señaladas, en
mujeres en edad fértil, probabilidad que aumenta aún más post parto como ya se
explicó, la necesidad de dar relevancia al efecto de esta patología en particular
sobre la relación madre-hijo se hizo evidente. Con ello no se descarta el hecho
de que otras patologías puedan afectar el apego madre-bebé, y como se vio en el
screening realizado a través del SCL-90-R, es evidente que la psicopatología
materna afecta, es decir, es un factor de riesgo en el establecimiento de un
apego inseguro, más aún si se acompaña de depresión post parto. Lo que puede
ser objetivo de estudio en un futuro no muy lejano.
Así pues, los
trastornos del estado de ánimo durante
el puerperio conllevan una serie de consecuencias para la madre donde se ven
mermados tanto su nivel de salud como la capacidad para experimentar el gozo de
la maternidad. Incluso se ha llegado a establecer que a pesar de que existen
unas tasas bajas de suicidio de mujeres en el periodo postnatal, aquellas que
desarrollan una depresión grave, sobre todo en el primer año tras el parto,
están en un riesgo elevado de cometer suicidio (Martínez,
Toledo, Pineda, Monleón, Ferrero & Barreto, 2001)
Esta sintomatología
afecta de forma negativa al desarrollo de los hijos y contribuye también al
deterioro progresivo de las relaciones conyugales y familiares. Dadas estas
premisas es evidente que la maternidad es un cambio en la vida de la mujer que
influye no sólo en su cuerpo sino en sus
relaciones sociales, su identidad, su conducta y sus futuros proyectos de vida
(Martínez et al., 2001)
En síntesis, se ha
visto que la madre que presenta psicopatología o depresión
postparto presta un cuidado menos sensible a su hijo, haciéndolos más propensos
a desarrollar un estilo de apego inseguro, debido a que esta madre tendría más
dificultades para desplegar sus capacidades en beneficio de la relación con su
bebé (Espinosa, Beckwit, Howard, Tyler & Swanson, 2001; Beckwit, Rozga
& Sigman, 2007).
Finalmente, de acuerdo a todo lo revisado anteriormente, la
detección de la tristeza materna o “baby blue” en el inicio del puerperio puede
ser una muy buena estrategia para identificar el riesgo de depresión postparto
y, así, evitar que estas madres sufran y teman a sus síntomas en forma
silenciosa. El diagnóstico oportuno permitirá ofrecer a la madre un tratamiento
temprano, influyendo positivamente en la relación madre-hijo y evitará en el
niño trastornos emocionales a largo plazo (Romero-Gutiérrez et al.,
2010).
